
İŞEME İDRAR SORUNLARI ANKETİ
Adı Soyadı : Tarih:…../…../……….
Telefon : Yaş :
UDI-7 |
İdrarınızı kaçırmak veya Organınızda sarkma olması aşağıdakilerden hangisini etkiledi? |
Hiç |
Hafif |
Orta |
Çok |
1 |
Ufak tefek ev işlerini yapabilmenizi etkiledi mi? |
0 |
1 |
2 |
3 |
2 |
Yürüme, yüzme veya egzersiz (spor) gibi fiziksel etkinlikler yapabilmenizi etkiledi mi? |
0 |
1 |
2 |
3 |
3 |
Eğlence amaçlı etkinliklere (sinema, konser, düğün ve benzeri) katılmanızı etkiledi mi? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Otomobil veya otobüs ile 30 dakikadan daha fazla seyahat edebilmenizi etkiledi mi? |
0 |
1 |
2 |
3 |
5 |
Evin dışındaki sosyal etkinliklere (arkadaş toplantısı, alışveriş ve benzeri) katılabilmekte etkiledi mi? |
0 |
1 |
2 |
3 |
6 |
Ruhsal sağlığınızı etkiledi mi? (sinirlilik, depresyon ve benzeri) |
0 |
1 |
2 |
3 |
7 |
Hüsran duygusu (düş kırıklığı) hissetmenize yol açtı mı? |
0 |
1 |
2 |
3 |
IIQ-6 |
Aşağıdaki durumlar başınıza geliyor mu? Eğer geliyorsa ne kadar rahatsız ediyor? |
Hiç |
Hafif |
Orta |
Çok |
1 |
Sık idrara çıkma? |
0 |
1 |
2 |
3 |
2 |
Birdenbire gelen idrar yapma hissi ile birlikte (idrarı tutmayıp) idrar kaçırma? |
0 |
1 |
2 |
3 |
3 |
Öksürme veya hapşırma gibi fiziksel aktivite esnasında idrar kaçırma? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Damla damla, az miktarda idrar kaçırma? |
0 |
1 |
2 |
3 |
5 |
İdrar torbanızı boşaltmada güçlük? |
0 |
1 |
2 |
3 |
6 |
Karnınızın alt kısmında veya cinsel bölgenizde ağrı veya rahatsızlık hissi ? |
0 |
1 |
2 |
3 |
- İŞEME İDRAR SORUNLARI ANKETİ